श्री ……………………………. (प्रमाणीकरण गर्ने निकायको नाम)

विषय ः- डिजिटल हस्ताक्षर प्रमाणपत्र जारी गरी पाऊँ ।

उपरोक्त सम्बन्धमा प्रामाणिक डिजिटल हस्ताक्षर प्राप्त गर्नु पर्ने भएको हुनाले प्रमाणपत्र पाउन देहाय बमोजिमका कागजात तथा विवरण संलग्न गरी यो निवेदन गरेको छु ।

१. ग्राहकको नाम, थर र ठेगानाः–
२. ग्राहकको कानूनी हैसियतः–
३. ग्राहकको पहिचान हुने प्रमाणपत्रः–

३.१ प्राकृतिक व्यक्तिको हकमा,–

क. नागरिकता वा राहदानी नं.ः-
ख. जारी गर्ने कार्यालयः–
ग. जारी मितिः–
घ. वहाल रहने अवधि (राहदानीको हकमा)ः-

३.२ फर्म, कम्पनी वा संगठित संस्था वा निकायको हकमा,–

क. दर्ता प्रमाणपत्र वा गठन आदेश, सम्बन्धित ऐन वा राजपत्रमा जारी गरिएको सूचनाः–
ख. जारी भएको मितिः–
ग. जारी गर्ने कार्यालयः–
घ. उद्देश्यहरूः–

४. कुन प्रयोजनको लागि डिजिटल हस्ताक्षर प्राप्त गर्न चाहेको हो सोको विवरणः–

क. सबै प्र्रकारको सम्भावित कारोबारको लागि (सम्भावित विवरण खुलाउने),
ख. बैंकिङ्ग कारोबारको लागि,
ग. अन्य खरिद बिक्री सम्बन्धी कारोबारको लागि,
घ. कुनै लेनदेन बाहेक कुनै लिखत पत्राचार आफुले जारी गरेको भन्ने प्रमाणीकरणको लागि ।

५. आर्थिक कारोबार समेत गर्न चाहेको हो भने प्रत्येक कारोबारको अधिकतम सीमाः माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, त्यस निकायलाई आवश्यक परेको अन्य विवरण वा प्रमाणहरू माग भएको अवस्थामा पेश गर्नेछु र प्रमाणपत्र जारी हुँदाका बखत सो वापत लाग्ने शुल्क बुझाउने छु ।

निवेदकको,–
सहीः–
नामः–                                                                                                                निवेदक संगठित संस्था भए

कार्यालयको छाप

संस्थाको तर्फबाट निवेदन दिनेको

सही, नाम र पदः–